Xu hướng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng

Xu hướng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng. Đó là nhận định của ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) sau hơn 4 tháng thực hiện chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến huyện và hơn 1 tháng thực hiện Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC về thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện đồng hạng, chiều 26/5. 

* Biểu hiện lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế gia tăng 

Theo ông Phạm Lương Sơn, việc khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế, cùng với việc thông tuyến khám chữa bệnh, áp dụng giá dịch vụ y tế điều chỉnh theo Thông tư 37 đã xuất hiện bất cập, trong đó có việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Lạm dụng cơ bản thể hiện ở chỗ cơ sở khám chữa bệnh khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không qua nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Theo cơ chế thanh toán của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nếu nhận bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến không qua cơ sở khám chữa ban đầu, chi phí được thanh toán rộng rãi hơn, trong khi việc kiểm soát là hậu kiểm. Tuy nhiên để phân định được có hay không việc lạm dụng quỹ và lạm dụng ở mức độ nào cần có thời gian nghiên cứu kỹ lưỡng kết luận được. Vì vậy, các cơ sở khám chữa bệnh đã vận dụng khe hở đó để tăng tần suất, lưu lượng, số lượng người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ các nơi khác chuyển đến. 

Do thông tuyến nên một số cơ sở khám chữa bệnh ở tuyến quận, huyện, các thành phố lớn có số lượng khám chữa bệnh gia tăng đột biến, có nơi tăng đến 44%. Số người khám bệnh ở các trạm y tế xã nhìn chung giảm, nhưng cũng có một số nơi gia tăng đột biến, đây là khía cạnh lạm dụng từ phía người có thẻ bảo hiểm y tế. Thực tế qua 4 tháng cho thấy, có khá nhiều người dân đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi trong cùng một thời điểm, cùng một ngày – ông Sơn cho hay. 

Theo lý giải của ông Phạm Lương Sơn, cơ chế thông tuyến huyện là để cải cách thủ tục hành chính, đảm bảo thuận lợi cho người dân đi khám bệnh nhưng bản thân một số người bệnh lại lạm dụng cơ chế này để đi khám bệnh nhiều lần hơn, lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết. Việc thông bệnh viện tuyến huyện trong cả nước dẫn đến việc viết giấy giới thiệu chuyển từ bệnh viện huyện lên tuyến cao hơn cũng dễ dàng hơn.

Trước ngày 1/1/2016, cơ chế khám chữa bệnh ban đầu được duy trì, việc kiểm soát chuyển tuyến chặt chẽ ở chính các cơ sở ban đầu thì nay, thông tuyến huyện trên toàn quốc nên người bệnh chỉ cần đến một cơ sở y tế không phải nơi họ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để khám ban đầu, xin chuyển đến một bệnh viện tuyến cao hơn. Do đó, việc chuyển tuyến không còn là điều khó khăn, bác sỹ cũng không còn cân nhắc xem tình trạng bệnh có đúng với tiêu chí về chuyển tuyến mà Bộ Y tế đã quy định. 

Ông Phạm Lương Sơn đưa ra ví dụ từ vụ việc số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng bất thường tại Phòng khám đa khoa Phương Nam (Cà Mau) đang được dư luận quan tâm. Ông đưa ra nhận xét: Qua kiểm tra cho thấy Phòng khám này đã có thay đổi tích cực bằng dịch vụ y tế và thái độ đón tiếp để thu hút người bệnh. Tuy nhiên, tại đây xuất hiện một số biểu hiện có tính chất lạm dụng. Đáng kể là lưu lượng khám bệnh tăng bất thường, một ngày trên dưới 2000 lượt và tỷ lệ sử dụng dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim… rất cao.

Qua công tác kiểm tra cũng đã phát hiện sai sót trong hoạt động khám chữa bệnh của Phòng khám này ở vùng giáp ranh. Sở Y tế Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu đã có văn bản thống nhất xác định rất rõ các cơ sở khám chữa bệnh được coi là giáp ranh, Phòng khám đa khoa Phương Nam không nằm trong danh sách giáp ranh ở Bạc Liêu nên cơ quan Bảo hiểm xã hội đề nghị kiểm tra, giám định kỹ, không đưa vào quyết toán chi phí của bệnh nhân ở Bạc Liêu khám chữa bệnh ở Phòng khám đa khoa Phương Nam. Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng lấy dữ liệu quý IV/2015 và quý I/2016 của Phòng khám này để đối chiếu, so sánh, rà soát lại. 

Làm rõ hơn về tình trạng lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho biết so với cùng kỳ năm trước, số người tham gia bảo hiểm y tế 4 tháng năm 2016 tăng 1,2% nhưng số lượt khám chữa bệnh tăng 5% (hơn 2 triệu lượt) so với cùng kỳ năm trước. Dù chưa thể đánh giá được số tăng là tích cực hay không nhưng chắc chắn có một số là bất bình thường. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang phân tích từng tỉnh, tới từng cơ sở có số lượng tăng bất thường để làm rõ.

Cũng theo ông Nguyễn Minh Thảo, từ khi thực hiện Thông tư 37 (tiền ngày giường tăng lên đã được tính đủ), có hiện tượng một số cơ sở tuyến huyện tăng ngày giường điều trị bình quân từ 5,6 ngày lên 6,3 – 6,4 ngày điều trị bình quân cho một bệnh nhân. Ở tuyến Trung ương, tổng số khám chung không khác thường nhưng số khám trái tuyến giảm nhiều và đúng tuyến tăng nhiều, có nơi khám đúng tuyến tăng lên 70 – 80%. 

* Bảo vệ người bệnh

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo khẳng định không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Năm 2016, nước ta mới thực hiện thông tuyến huyện trong một tỉnh, tiến tới năm 2021 sẽ thông tuyến tỉnh trong toàn quốc. Còn ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho hay ngoài việc kiểm soát chi phí cho chi đúng, chi đủ, cơ quan này sẽ có những giải pháp để bảo vệ người bệnh. 

Ông Phạm Lương Sơn cho rằng trục lợi là câu chuyện không mới. Những hành vi lạm dụng là cũ nhưng có biểu hiện mới và tinh vi hơn. Cơ quan bảo hiểm tiến hành giám định, nhận thấy chẩn đoán người bệnh khi vào viện không có dấu hiệu lâm sàng nhưng lại được chỉ định thực hiện những kỹ thuật không tương thích. Một số cơ sở khám chữa bệnh đã tăng thêm các chẩn đoán vào trong hồ sơ ban đầu để hợp pháp hóa các chỉ định đó. 

Chương trình phòng chống lạm dụng, gian lận trục lợi là quá trình lâu dài và khó khăn nếu không có bộ đầy đủ về từ điển giám định kèm theo. Đó là phương pháp thanh toán tân tiến (hướng tới thanh toán theo nhóm bệnh, nhóm chẩn đoán) và giám định thông qua hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế điện tử - ông Phạm Lương Sơn nói.

Ông tin tưởng việc đưa vào sử dụng hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế vào tháng 6/2016 sẽ kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, dù họ khám ở đâu, dùng thuốc gì, chi phí ra sao và sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng. Quyền lợi của người bệnh cũng được bảo đảm./.