Điều kiện được thanh toán bảo hiểm y tế khi mua thuốc ngoài bệnh viện

Quầy phát thuốc cho bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội. Ảnh: Minh Quyết – TTXVN

Thông tư này quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ quỹ BHYT, bao gồm:

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán; Điều kiện thanh toán; Mức thanh toán; Hồ sơ, thủ tục thanh toán.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán gồm: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Danh mục thuốc hiếm.

Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08/11/2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế.

Về điều kiện thanh toán, Thông tư của Bộ Y tế nêu rõ: tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

Thứ nhất, không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật. vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Mức thanh toán cho người bệnh BHYT tự mua thuốc, thiết bị y tế

Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

Và kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn;

Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP Hà Nội, TP Hồ Chí Minh.

Cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế được tính trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng mức thanh toán theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều này;

Trường hợp chi phí thuốc, thiết bị y tế chưa bao gồm trong cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Không thực hiện khấu trừ vào chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Chi phí thuốc, thiết bị y tế do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh được tính trong dự kiến chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Thủ tục thanh toán trực tiếp: Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Để được thanh toán bảo hiểm y tế, người mua cần xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí họ đã mua trong vòng 40 ngày.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.

Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám và điều trị trước ngày Thông tư này có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của Thông tư này.