Phát hiện sai sót từ chối thanh toán gần 3.000 tỷ đồng bảo hiểm y tế

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã phát huy được hiệu quả bước đầu trong việc góp phần phát hiện, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Đây là thông tin được ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) chia sẻ tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 5/2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức tại Hà Nội.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trên cả nước đã chủ động triển khai nhiều giải pháp hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hoá danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh.

Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý IV năm 2016, đạt gần 100%; trên 12.000 cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến xã tới Trung ương đã chia sẻ thông tin.

Trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu lượt hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với mức đề nghị thanh toán trên 17.000 tỷ đồng.

Hệ thống tự động đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hoá không đúng danh mục dùng chung. Bảo hiểm xã hội một số tỉnh đã chủ động giám định và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Hệ thống đã giúp cơ quan bảo hiểm xã hội giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; phát hiện các tỉnh, cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như: Kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Về các giải pháp nhằm kiểm soát, giảm và hạn chế tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Lương Sơn cho biết: Đơn vị đã kiến nghị lên Bộ Y tế để có quy định, chế tài cho phép Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tạm dừng hoạt động khám chữa bệnh đối với những cơ sở y tế có biểu hiện rõ nét về lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế.

Trong thời gian tới, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ phối hợp với Tổng cục Cảnh sát tổng kết 5 năm thực hiện quy chế phối hợp, bổ sung, ký quy chế mới. Ông Nguyễn Lương Sơn cho rằng, các cơ sở khám chữa bệnh và Bảo hiểm xã hội các địa phương cần đẩy mạnh phối hợp, tăng cường kiểm soát thông tuyến.

Bên cạnh đó, cần tăng quyền chủ động của Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố và các cơ sở khám chữa bệnh nhằm điều tiết, sử dụng hiệu quả và chịu trách nhiệm về cân đối quỹ bảo hiểm y tế, tránh tình trạng vượt quỹ.

Tại hội nghị, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin một số vấn đề như: Quy định về chế độ bảo hiểm xã hội đối với người đi làm việc ở nước ngoài và người lao động nước ngoài tại Việt Nam; thuận lợi và khó khăn trong triển khai công tác thanh tra bảo hiểm xã hội.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng thông tin một số câu trả lời kiến nghị về thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại Kỳ họp thứ hai, Quốc hội khoá XIV; những nội dung liên quan đến công tác cấp, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.../.