Sai phạm tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức: Có biểu hiện lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Trước những sai phạm có thể nói là nghiêm trọng tại phòng khám này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thông báo tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức từ ngày 1/6/2017.

*Sai chồng lên sai

Từ ngày 3-7/7, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tham gia Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế tiến hành kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức. Qua kiểm tra, cơ quan này phát hiện Phòng khám đa khoa Tâm Đức có nhiều sai phạm trong việc tổ chức khám, chữa bệnh. Phòng khám đã thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hoạt động. Mặc dù, phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hoạt động của Phòng khám đa khoa Tâm Đức không có khám, chữa bệnh về phục hồi chức năng và phòng khám cũng không có bác sĩ được cấp chứng chỉ khám, chữa bệnh về phục hồi chức năng nhưng vẫn chỉ định, điều trị các dịch vụ kỹ thuật chuyên môn này cho người bệnh bảo hiểm y tế như: hồng ngoại, điều trị bằng máy kéo giãn cột sống với số lượng và chi phí rất lớn.

Bên cạnh đó, một số bác sỹ làm việc tại đây nhưng không đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh. Kể từ khi được cấp giấy phép hoạt động (ngày 31/1/2013) đến thời điểm kiểm tra, phòng khám đã ký hợp đồng lao động với nhiều bác sỹ để thực hiện khám, chữa bệnh, cả cơ hữu và cả bán thời gian. Tuy nhiên, trong thời gian kiểm tra, Tâm Đức không cung cấp được danh sách đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh có phê duyệt của Sở Y tế (chỉ cung cấp danh sách đăng ký khám, chữa bệnh do phòng khám lập). Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng, việc bác sỹ thực hiện khám, chữa bệnh nhưng không đăng ký hành nghề tại phòng khám là vi phạm quy định tại Điều 11 Thông tư số 41/2011/TT- BYT của Bộ Y tế. Như vậy, chi phí khám, chữa bệnh của các bác sỹ không đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh tại phòng khám không thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Một sai phạm khác của Phòng khám đa khoa Tâm Đức được Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ ra, đó là một số bác sỹ tại đây thực hiện khám, chữa bệnh không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề. Các chuyên khoa chuyên sâu như nhi, tai mũi họng, sản… đều được phân công cho các bác sỹ đa khoa thực hiện.

Chẳng hạn, bác sỹ Phạm Văn Thắng phạm vi hoạt động chuyên môn là khám, chữa bệnh đa khoa, được phân công phụ trách và khám, chữa bệnh chuyên khoa nhi. Bác sỹ Thắng đã khám bệnh và kê đơn cấp thuốc cho chuyên khoa nhi, nội, tai mũi họng. Bác sỹ Lê Hoàng Thọ chuyên môn là khám, chữa bệnh nội khoa nhưng thực hiện khám chuyên khoa tai mũi họng, mắt; chỉ định dịch vụ kỹ thuật chuyên khoa phục hồi chức năng là điều trị bằng tia hồng ngoại, kéo nắn cột sống cho một số bệnh nhân.

Hay như bác sỹ Đào Gia Thế có phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề là khám, chữa bệnh chuyên khoa y học cổ truyền, nhưng trong quý I/2017, tại phòng khám y học cổ truyền, bác sỹ vẫn khám và chỉ định thuốc đối với chuyên khoa tai mũi họng và nhi khoa, da liễu.

Theo Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn, bác sỹ Đào Gia Thế đang công tác tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước, ký hợp đồng làm việc ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ ra trực tại phòng khám. Tuy nhiên, toàn bộ hồ sơ, chứng từ khám, chữa bệnh về y học cổ truyền cả trong và ngoài giờ hành chính đều do bác sỹ Thế ký.

“Vào giờ hành chính, bác sỹ Thế làm thế nào để một lúc xuất hiện ở cả hai cơ sở y tế để thực hiện hoạt động chuyên môn?”, ông Sơn đặt vấn đề. Sự thật ở đây là đa số các dịch vụ khám, chữa bệnh y học cổ truyền trong giờ hành chính ở Phòng khám đa khoa Tâm Đức được thực hiện bởi các bác sỹ chưa có chứng chỉ hành nghề rồi chuyển cho bác sỹ Thế ký hồ sơ, hợp thức hóa chứng từ đề nghị thanh toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

“Chưa đủ tư cách đã hành nghề”, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn chỉ ra sai phạm của Phòng khám đa khoa Tâm Đức và cho rằng việc làm trên của bác sỹ Thế là cố ý làm sai lạc hồ sơ, giả mạo danh tính người thực hiện. Việc các bác sỹ không có chứng chỉ hành nghề nhưng lại tiến hành khám, chữa bệnh tại phòng khám là sai phạm nghiêm trọng, coi thường sức khỏe, tính mạng của người dân, là hành vi bị cấm theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, từ ngày 1/1/2017, Phòng khám thực hiện không thu tiền cùng chi trả của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh. Hình thức khuyến mại trong khám, chữa bệnh này đã làm mất đi sự kiểm soát của người bệnh với chi phí đã điều trị, tạo ra nhu cầu khám, chữa bệnh ảo và thu hút thêm nhiều người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh tại phòng khám, cho dù không thực sự có nhu cầu đi khám, chữa bệnh.

Phòng khám này cũng tự cho mình quyền cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành cho các bác sỹ, y sỹ đã ký hợp đồng thực hành khám, chữa bệnh tại đây, lấy đó làm căn cứ đề nghị Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề. Năm 2016, Phòng khám ký hợp đồng thực hành khám, chữa bệnh với 4 bác sỹ và trên 10 y sỹ; năm 2017, ký với 2 bác sỹ và 15 y sỹ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề. Trong khi đó, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, chỉ có bệnh viện mới có đủ điều kiện tiếp nhận bác sỹ, y sỹ thực hành khám, chữa bệnh và thực hiện cấp giấy chứng nhận thời gian thực hành khi đủ 18 tháng thực hành với bác sỹ và 12 tháng với y sỹ.

Ngay Sở Y tế Bình Phước cũng có sai phạm trong việc cấp chứng chỉ hành nghề cho một bác sỹ tốt nghiệp chưa đủ 18 tháng và 2 bác sỹ không có thời gian thực hành tại Bệnh viện (chỉ thực hành tại Phòng khám).

*Có biểu hiện lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Nhóm sai phạm khác của Phòng khám đa khoa Tâm Đức được ông Phạm Lương Sơn nêu ra, đó là mua sắm thuốc không đúng quy định, cơ cấu chi phí tại phòng khám không đúng, có biểu hiện lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Ngày 29/11/2016, phòng khám mua thuốc tại Nhà thuốc Cộng hòa (phường Bình Hòa, thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương) với tổng số tiền 171,9 triệu đồng. Theo quy định tại Luật Dược, nhà thuốc chỉ có chức năng bán lẻ, không có chức năng bán buôn thuốc, vì vậy việc phòng khám mua thuốc của nhà thuốc về để cấp cho người bệnh bảo hiểm y tế là không đúng quy định.

Phân tích cơ cấu chi phí tại phòng khám cho thấy, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt đầu tăng cao từ quý III/2016. Nếu như quý I/2016, tổng chi chỉ là 428,582 triệu đồng, đến quý III/2016 là trên 4 tỷ đồng và tiếp tục tăng lên gần 5,44 tỷ đồng vào quý IV/2016.

Đặc biệt quý I/2017 có chi phí tăng rất cao (tới 8,28 tỷ đồng), gấp hơn 2 lần chi phí của quý III/2016; trong đó, chi tiền thuốc rất ít (chỉ chiếm 9% tổng chi phí), chi dịch vụ kỹ thuật là chủ yếu, trong đó tiền thủ thuật chiếm 78% tổng chi phí, phần lớn là dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng và hàn răng. Trong quý I/2017, phòng khám đã chỉ định 19.243 lượt điện châm với tổng chi phí là 1,458 tỷ đồng; 19.281 lượt điều trị bằng tia hồng ngoại, chi phí 792,4 triệu đồng.

Trên cơ sở phân tích các sai phạm trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Sở Y tế tỉnh Bình Phước xử phạt và tước quyền sử dụng giấy phép hoạt động đối với Phòng khám đa khoa Tâm Đức. Ông Phạm Lương Sơn đề nghị Bộ Y tế có thái độ dứt khoát để xử lý vụ việc và cho biết, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng kiên quyết kiểm điểm cán bộ thiếu trách nhiệm trong việc phối hợp với Sở Y tế Bình Phước thẩm định danh sách bác sỹ đăng ký hành nghề, việc hợp đồng khám chữa bệnh của các bác sỹ với phòng khám.

Theo ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), kiểm tra Phòng khám đa khoa Tâm Đức, Bộ Y tế thấy còn nhiều nội dung cần trao đổi, nghiên cứu thêm để có kết luận sớm. “Bộ sẽ minh bạch, không bao che cho những hành vi sai trái, sai đâu xử lý nghiêm đến đó. Bộ trưởng cũng chỉ đạo phải xử lý nghiêm những hành vi cố tình lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Những trường hợp có thể vì hiểu văn bản chưa đúng còn có thể nhắc nhở, chấn chỉnh, có biện pháp khắc phục, còn nếu đã lạm dụng, trục lợi thì kiên quyết xử lý”, ông Toàn khẳng định./.