Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Lợi ích đa chiều

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1/1/2021, chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ bảo hiểm y tế được thực hiện. Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), điều này sẽ tạo thuận lợi cho người dân trong việc thụ hưởng các dịch vụ y tế, nhưng cũng đặt ra nhiều vấn đề cần giải quyết.

Phóng viên: Từ ngày 1/1/2021, chính sách thông tuyến tỉnh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện như thế nào, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1//1/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến (không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh), nếu được chỉ định vào điều trị nội trú thì chi phí điều trị đó sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% theo phạm vi mức hưởng của nhóm đối tượng đó.

Ví dụ, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm đối tượng phải đồng chi trả 20%, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80%, còn trường hợp người thuộc đối tượng được hưởng 95%, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% như là đối tượng hưu trí. Trường hợp được hưởng 100%, quỹ bảo hiểm y tế cũng thanh toán 100%.

Tóm lại, khám, chữa bệnh tại các cơ sở tuyến tỉnh với điều trị nội trú sẽ được chi trả toàn bộ 100% theo mức hưởng. Khám, chữa bệnh ngoại trú sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Trước năm 2021, khám, chữa bệnh không đúng tuyến như trên tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 60% đối với điều trị nội trú theo phạm vi mức hưởng thì nay đã nâng lên 100%.

Phóng viên: Theo ông, chính sách này sẽ tác động như thế nào đến việc khám, chữa bệnh của người dân cũng như hoạt động của ngành y tế?

 Ông Lê Văn Phúc: Người dân khi có nhu cầu khám, chữa bệnh tại các cơ sở tuyến tỉnh, sau đó lại cần phải điều trị nội trú sẽ không cần giấy chuyển viện từ tuyến huyện lên. Hoặc trong trường hợp bệnh nhân đó ở một địa phương khác đang đi công tác, đang đi làm việc tại một địa phương khác, chẳng hạn, rất nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế ở các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long, nhưng lên Thành phố Hồ Chí Minh làm việc mà chẳng may bị ốm đau, bệnh tật thì có thể đến khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Trong trường hợp người bệnh đó có chỉ định và điều trị nội trú, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% theo phạm vi mức hưởng.

Như vậy, sẽ tạo điều kiện rất thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế và nâng quyền lợi của người bệnh lên. Trước đây, khi muốn điều trị kể cả nội trú hay ngoại trú tại tuyến tỉnh đều phải xin giấy chuyển tuyến từ tuyến dưới lên.

Người bệnh cũng được hưởng lợi khi các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh phải nâng cao chất lượng để giữ người bệnh.

Ví dụ như các tỉnh như Phú Thọ, Bắc Ninh, các bệnh viện tuyến tỉnh cũng phải nâng cao chất lượng lên, tăng cường những dịch vụ kỹ thuật để người bệnh không phải ra Hà Nội hay đi những địa phương khác để điều trị.

Các cơ sở khám, chữa bệnh cũng đón nhận một tin vui là người bệnh sẽ được điều trị nội trú mà không cần giấy chuyển viện.

Về mặt tích cực, cơ sở khám, chữa bệnh sẽ nhận được nhiều bệnh nhân hơn, chủ động hơn trong việc đưa chỉ định điều trị cho người bệnh.

Trước đây, khi người bệnh phải chi trả 40% chưa chắc họ đã chấp nhận việc điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh, mà lại quay về tuyến huyện để điều trị, vì có người không đủ điều kiện về kinh tế.

Chính sách thông tuyến tỉnh cũng sẽ có những tác động. Thứ nhất, nhân lực, cơ sở vật chất của các bệnh viện tuyến tỉnh hiện nay đang thiếu.

Qua khảo sát của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế cho thấy, tỷ lệ nhân viên y tế trên một giường bệnh đang ở mức thấp so với quy định.

Chẳng hạn như quy định của Bộ Y tế, với bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tỷ lệ nhân viên y tế trên giường bệnh là 1,1 - 1,2 tùy theo khoa, nhưng trên thực tế hiện nay nhiều nơi mới được 0,6 - 0,7.

Với lưu lượng giường bệnh và số lượng bệnh nhân như hiện nay đã là thiếu hụt về nhân lực, nếu dồn bệnh nhân từ tuyến dưới lên nữa lại tạo thêm gánh nặng về điều trị.

Chúng ta biết rằng, tỷ lệ giữa nhân viên y tế và giường bệnh mà thiếu hụt quá thì chất lượng sẽ giảm, mức độ chăm sóc không được tốt.

Một bác sĩ thay vì chỉ một buồng bệnh 5-10 người, thì lại phải gánh khoảng 20 - 30 người, việc quan tâm chăm sóc hoặc chất lượng khám bệnh sẽ không được tốt.

Vấn đề thứ hai, khi bệnh nhân đến khám, chữa bệnh trong bối cảnh tự chủ bệnh viện, có thể xảy ra xu hướng chỉ định những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết phải điều trị nội trú cũng đưa vào điều trị nội trú và để tránh việc phải nằm ghép lại kê thêm giường, như vậy sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh.

Chúng tôi nghĩ sẽ có tình trạng đó xảy ra, bởi vì, khi thực hiện các thông tư, như Thông tư 37 (quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc) trước đây, tình trạng mở thêm khu, kê thêm giường bệnh so với kế hoạch đã tăng lên rất nhiều khi giá giường bệnh tăng lên.

Quay lại câu chuyện chất lượng khám, chữa bệnh, bao gồm chất lượng về năng lực của nhân viên y tế, vấn đề chăm sóc, vấn đề cơ sở vật chất, trang thiết bị, nếu một bệnh viện chỉ phục vụ theo đúng 500 bệnh nhân nội trú thì đảm bảo về mặt con người, nhân viên y tế, trang thiết bị, cơ sở vật chất, nhưng lên đến 700 bệnh nhân điều trị nội trú, rõ ràng chất lượng sẽ giảm.

Thứ ba, khi tăng số lượng bệnh nhân điều trị nội trú, chi phí y tế sẽ gia tăng. Trong bối cảnh hiện nay, nếu giảm được chi phí y tế cũng rất là tốt, chúng ta kiểm soát được chi phí trong bối cảnh quỹ bảo hiểm y tế đang gặp rất nhiều khó khăn và xu thế của các nước là tăng cường việc điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu, điều trị ngoại trú ngay từ tuyến dưới, chứ không phải là tăng cường việc điều trị nội trú. Hiện nay, tỷ trọng cho điều trị nội trú theo thống kê của bảo hiểm y tế cỡ hơn 60%, chỉ có hơn 30% điều trị ngoại trú, trong khi trước đây khoảng 5-7 năm là 50-50.

Qua giám sát của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhiều trường hợp bị bệnh lý rất nhẹ, nhưng vẫn đưa vào điều trị nội trú để có tiền giường, xét nghiệm...

Đặc biệt, khi thực hiện thông tuyến, một bệnh nhân nếu điều trị khám, chữa bệnh ngoại trú không được hưởng bảo hiểm y tế, đưa vào điều trị nội trú lập tức được chi trả toàn bộ.

Sẽ có câu chuyện tăng chỉ định bệnh nhân, kể cả những bệnh nhân chưa thực sự cần thiết vào điều trị nội trú. Khi điều trị nội trú, ngoài chuyện là người bệnh phải mất công, mất việc, người nhà còn phải trông nom, chi phí của xã hội cũng kéo theo.

Một vấn đề nữa chúng ta cũng cần lưu ý, đó là, trong bối cảnh thị trường hiện nay, bệnh viện có thể muốn thu dung nhiều bệnh nhân.

Khi lượng bệnh nhân lên đông, bắt đầu kê thêm giường bệnh, mở thêm những khu điều trị, nhân lực thiếu lại phải thu hút từ các nơi khác về, đặc biệt là sẽ có sự dịch chuyển bác sỹ từ tuyến huyện, tuyến xã lên, tạo ra sự chênh lệch, ngày càng dồn lên trên.

Phóng viên: Việc này tạo áp lực như thế nào đến quỹ bảo hiểm y tế, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Chúng tôi cũng tính toán, chẳng hạn lấy số liệu năm 2019 - 2020 của những trường hợp bệnh nhân khám, chữa bệnh tự chọn, tức là tự đi lên tuyến tỉnh không giấy chuyển viện và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 60%, nếu cũng số lượng đó thôi áp vào cho năm 2021 thì quỹ bảo hiểm y tế cũng chi tăng lên đến 2.000 tỷ đồng. Còn tất nhiên, khi thực hiện thông tuyến, số lượng sẽ tăng lên, chưa dự báo được tăng bao nhiêu.

Một khía cạnh nữa, chúng ta đang muốn những bệnh mãn tính, bệnh điều trị nhẹ hơn sẽ được điều trị ở tuyến huyện, thậm chí là tuyến xã, thì bây giờ, nhiều trường hợp lại lên điều trị tại tuyến tỉnh, tạo ra tác động kép, vừa tăng số lượng, vừa tăng chi phí.

Nếu bệnh nhân đó, cùng bệnh đó, điều trị ở tuyến huyện có thể chi phí rẻ hơn, nhưng điều trị tại tuyến tỉnh, giá giường bệnh tuyến tỉnh cao hơn, trang thiết bị trên tuyến tỉnh nhiều hơn, ví dụ tuyến huyện chỉ cần làm siêu âm X-quang nhưng tuyến tỉnh có thể lại thêm chụp CT-scanner.

Phóng viên: Mỗi bệnh viện đều được giao dự toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nếu số lượng bệnh nhân tăng lên thì dự toán được tính như thế nào?

Ông Lê Văn Phúc: Hiện nay, theo quy định, Thủ tướng Chính phủ giao dự toán thu chi cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong đó có chi khám, chữa bệnh và khi giao về địa phương, thì các tỉnh sẽ trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao để phân bổ cho các cơ sở khám, chữa bệnh. Việc phân bổ này phải có sự tham gia của Sở Y tế và Sở Tài chính cùng thảo luận và trên cơ sở chi phí của năm trước đã được quyết toán.

Năm 2021 sẽ khó khăn hơn, khi chúng ta chưa dự báo được lượng bệnh nhân đa tuyến. Riêng chỉ tính toán theo số lượng bệnh nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến trong năm 2020 là 1,072 triệu người để áp cho năm 2021 thì nếu thực hiện thông tuyến đã tăng khoảng 1.250 tỷ đồng. Chắc chắn số lượng này sẽ gia tăng chứ không dừng lại ở con số đó.

Phóng viên: Vậy ông đánh giá thế nào về chính sách thông tuyến này?

Ông Lê Văn Phúc: Trước hết, chính sách của Đảng, Nhà nước muốn tạo sự thuận lợi cho người bệnh, mở rộng quyền lợi của người bệnh và các cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan quản lý quỹ có trách nhiệm thực hiện, có những giải pháp kiểm soát để chính sách hiệu quả, không bị lạm dụng.

Để không bị lạm dụng, quan trọng nhất là ngành y tế phải xác định được việc điều trị, khám, chữa bệnh trước hết vì quyền lợi của người bệnh, không vì quyền lợi của bệnh viện.

Bệnh nhân cần phải vào điều trị nội trú hãy đưa vào. Nếu bệnh đó có thể điều trị nội trú được dưới tuyến huyện, gần nhà bệnh nhân, thì nói họ bệnh này có thể điều trị tại tuyến dưới, không nhất thiết phải vào bệnh viện.

Thứ hai, khi năng lực của bệnh viện chỉ có đủ cho ngần đó bệnh nhân thì không tiếp nhận thêm người bệnh, để đảm bảo chất lượng, đông quá là làm ẩu.

Thứ ba, khi giao nguồn kinh phí, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã tính toán phần gia tăng, nhưng khi quyết toán, theo quy định, phần chi vượt, bệnh viện giải trình được.

Đối với cơ quan quản lý nhà nước là Bộ Y tế có rất nhiều việc phải làm. Bộ cần quy định những vấn đề liên quan đến tiêu chí phải nhập viện, không phải nhập viện để bệnh viện được thanh toán tiền giường bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Bộ Y tế cũng phải xác định được định mức, tiêu chuẩn về giường bệnh trong buồng bệnh, xác định rất rõ, quy định chặt chẽ và có giám sát. Bên cạnh đó, Bộ Y tế phải quản lý nhân sự, có những chính sách để tránh tình trạng dồn từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, là cơ quan được giao quản lý quỹ, cũng phải giám sát chặt chẽ những việc đó, có cảnh báo khi phát hiện trường hợp bệnh nhân nhẹ đưa vào điều trị nội trú, tình trạng lôi kéo, thu hút người bệnh để đưa vào điều trị nội trú, kiểm tra các tiêu chí về chất lượng.../.