Chấn chỉnh tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Để nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng mục đích, hiệu quả, tỉnh Nghệ An đã đề ra nhiều giải pháp nhằm chấn chỉnh, khắc phục những hạn chế trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Theo Bảo hiểm xã hội Nghệ An, đến ngày 31/5/2017, toàn tỉnh có gần 2,6 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, tỷ lệ bao phủ đạt trên 82% tổng dân số của tỉnh.

5 tháng đầu năm, 59 cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh thanh toán cho trên 1,8 triệu lượt bệnh nhân, tăng 20% so với năm 2016.

Theo đó, tổng chi phí thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế gần 1,3 nghìn tỷ, tăng 46% so với cùng kỳ năm ngoái với trên 400 tỷ đồng.

Ước 6 tháng đầu năm, Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chỉ thu được 907 tỷ đồng, tổng chi của đối tượng khám chữa bệnh ban đầu là 1.714 tỷ đồng, dẫn đến chi vượt quỹ tới 807 tỷ đồng. Chi phí bình quân tại một số cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tăng cao so với bình quân các tỉnh trên toàn quốc.

Theo ông Lê Trường Giang, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Nghệ An: “Với tốc độ gia tăng chi phí của 5 tháng đầu năm 2017, quý 3/3017, tỉnh Nghệ An sẽ không còn kinh phí để chi trả cho công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn. Nghệ An sẽ trở thành đơn vị dẫn đầu toàn quốc về bội chi quỹ bảo hiểm y tế”.

Nguyên nhân dẫn đến mất cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là do một số cơ sở khám chữa bệnh có tình trạng lựa chọn thuốc sử dụng chưa đúng quy định, điều trị bao vây, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, chỉ định quá mức xét nghiệm, cận lâm sàng trong chẩn đoán, điều trị.

Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng, gian lận trong khám chữa bệnh có chiều hướng ngày càng gia tăng và tinh vi dưới nhiều hình thức như mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám chữa bệnh, sử dụng thẻ giả, chứng minh thư giả để đi khám chữa bệnh.

Lợi dụng chính sách khám chữa bệnh trái tuyến, một số người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám nhiều lần trong ngày/tuần/tháng tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh…

Để xử lý tình trạng vượt chi quỹ bảo hiểm y tế, ông Nguyễn Xuân Đường, Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ An cho biết: Tình trạng vượt quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh Nghệ An thời gian qua là bất thường và rất đáng lo ngại.

Từ việc xác định các nguyên nhân, người đứng đầu ngành Bảo hiểm xã hội, ngành Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh cần nâng cao trách nhiệm, có sự phối hợp chặt chẽ trong việc sử dụng, kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế.

UBND tỉnh sẽ chỉ đạo UBND các huyện, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường công tác tuyên truyền về chính sách bảo hiểm y tế, đặc biệt là chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thông tuyến huyện để người dân hiểu và thực hiện đúng quy định.

Theo đó, tỉnh Nghệ An chỉ đạo ngành Bảo hiểm xã hội và Sở Y tế xây dựng quy chế phối hợp để giải quyết các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hai ngành thống nhất trong công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế; kiểm soát, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế, đảm bảo chất lượng và phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Đặc biệt, công tác giám định bảo hiểm y tế được tăng cường, rà soát toàn bộ hồ sơ hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hồ sơ máy móc, thiết bị xã hội hóa, việc đấu thầu mua sắm hóa chất, vật tư y tế tiêu hao sử dụng đối với máy móc thiết bị xã hội hóa.

Hai ngành thường xuyên báo cáo, tham mưu Tỉnh ủy, UBND tỉnh về diễn biến tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, các giải pháp phát triển bảo hiểm y tế, quản lý sử dụng hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định bảo hiểm y tế; tăng cường thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn, kiên quyết xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Tỉnh Nghệ An giao Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh xây dựng các giải pháp thực hành tiết kiệm đối với việc chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý trên cơ sở tiết kiệm, hiệu quả trong khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Quy định rõ đối với kỹ thuật siêu âm, nội soi tai mũi họng… phải đảm bảo định mức thời gian theo quy định của Bộ Y tế để đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế./.