Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đang gia tăng bất hợp lý

Thông tin trên được Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết tại Hội nghị trực tuyến cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, chiều 31/10.

* 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bội chi cao

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, trong tháng 8/2017, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là hơn 16 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 8.389,8 tỷ đồng, chi phí bình quân 107 nghìn đồng/thẻ.

Tháng 9/2017, số lượt khám chữa bệnh giảm còn hơn 14,7 triệu lượt với số tiền đề nghị thanh toán là 7.579 tỷ đồng, chi phí bình quân giảm xuống còn gần 97 nghìn đồng/thẻ. Tính chung trong 9 tháng năm 2017, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là trên 122,6 triệu lượt, số tiền đề nghị thanh toán 63.593 tỷ đồng, mức chi phí khám chữa bệnh bình quân là 813 nghìn đồng/thẻ, tăng 16,33% về số lượt khám, 30,7% về số tiền thanh toán và 26,9% về chi phí bình quân/thẻ so với cùng kỳ năm trước.

Có 18 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 9 tháng vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng, trong đó 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bội chi cao là Nghệ An: 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.

Qua giám định tự động, Hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ (chiếm 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị) do các cơ sở khám chữa bệnh mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội; chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục để tỷ lệ dịch vụ y tế chờ phê duyệt như Long An, Lạng Sơn, Quảng Nam, Gia Lai, Bình Định...

Trong 9 tháng năm 2017, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.

* Nhận diện các nguyên nhân tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nhận diện nguyên nhân dẫn đến gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (bảo hiểm xã hội Việt Nam) chỉ ra là giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, không thực hiện đúng định mức theo quy định; thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập.

Bên cạnh đó là tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị. Mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý và một nguyên nhân quan trọng nữa là trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Cụ thể, theo ông Phúc, giá dịch vụ y tế xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian không phù hợp; phân loại phẫu thuật, thủ thuật còn bất cập dẫn đến định giá không chính xác. Hơn 10.000 dịch vụ áp giá trên cơ sở 1.000 dịch vụ của Thông tư 37 và nhiều dịch vụ giá chưa phù hợp do thiếu/không có quy trình kỹ thuật, không có cơ cấu giá để xác định tương đương.

Ví dụ về dịch vụ tai mũi họng gia tăng đột biến, lên đến 415 tỷ đồng trong 9 tháng, ông Phúc cho rằng do xây dựng giá dịch vụ y tế chưa chính xác dẫn đến lợi nhuận khi thực hiện dịch vụ này rất lớn. Một bệnh viện (Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An – PV) chỉ trong 9 tháng khám chữa bệnh đã chi tới hơn 8 tỷ đồng riêng dịch vụ nội soi tai mũi họng, trong khi đó tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ chưa đến 200 triệu đồng.

Càng những dịch vụ xây giá chưa sát, cao quá mức thực tế thực hiện thì việc lạm dụng trục lợi, tăng chỉ định càng nhiều – ông Phúc nêu thực tế. Chẳng hạn, dịch vụ gây mê, một gói là 632.000 đồng, tuy nhiên, khi kiểm tra ở Viện Mắt Trung ương thì chi phí chưa đến 100.000 đồng.

Ông Phúc cũng nêu lên tình trạng dịch vụ kỹ thuật cùng tên nhưng phiên tương đương khác nhau dẫn đến sự chênh lệch giá lớn; một dịch vụ kỹ thuật được phân loại khác nhau ở những chuyên khoa khác nhau, dẫn đến mức giá thanh toán khác nhau. Vấn đề thanh toán không đúng định mức đang là bức xúc không chỉ trong người làm công tác khám chữa bệnh mà cả người dân và cơ quan Bảo hiểm xã hội.

“Khi xây dựng giá dịch vụ y tế, chúng ta căn cứ vào định mức khám bệnh, giường bệnh, nhân lực. Một bác sỹ ở bệnh viện hạng 3, 4 chỉ khám 35 bệnh nhân nhưng lại khám lên đến 180 bệnh nhân thì rõ ràng bác sỹ cũng bức xúc là tôi phải khám nhiều, bệnh nhân cũng bức xúc là tôi không được đảm bảo chất lượng, cơ quan Bảo hiểm xã hội nói là chúng ta đang xây dựng với một mức giá một bác sỹ một ngày khám 45 bệnh nhân, tại sao khám 180 bệnh nhân vẫn được thanh toán theo mức giá như vậy? Rõ ràng đây là điều hết sức bất cập”, ông Phúc nói.

Ông Phúc đưa ra câu chuyện “cười ra nước mắt” khi ông đi khám bệnh tại một phòng khám tương đối tốt ở Bình Dương. Bác sỹ chỉ hỏi ông 3 câu rồi chỉ định đi chụp cột sống cổ, không cho ông xem film và kết quả, nói ông bị thoái hóa cột sống trong khi cổ ông không hề có bệnh.

“Sau đó kê đơn thuốc cho tôi đi lĩnh, hỏi tôi có đau dạ dày không, tôi bảo tôi không đau dạ dày, nhưng trong đơn thuốc đó vẫn ghi thoái hóa cột sống cổ và viêm dạ dày để kê thêm những thuốc điều trị dạ dày. Việc kê thêm thuốc đau dạ dày là không cần thiết khi người bệnh không có tiền sử đau dạ dày”, ông Phúc khẳng định.

Một loạt nguyên nhân khác dẫn đến tăng chi phí bất hợp lý được ông Lê Văn Phúc liệt kê ra như tách dịch vụ thống kê thanh toán (Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tách dịch vụ kỹ thuật siêu âm ổ bụng thành siêu âm ổ bụng và siêu âm ống tiêu hóa); chỉ định xét nghiệm nhiều, quá mức cần thiết.

Hay tình trạng một số nơi khắc sẵn con dấu xét nghiệm đồng loạt một số chỉ số, bệnh nhân đến đóng dấu bệnh án luôn, coi như đó là những xét nghiệm thường quy, không xem bệnh nhân đó cần lựa chọn những xét nghiệm nào cho phù hợp; kê nhiều chẩn đoán để hợp lý hóa chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị…

Dẫn chứng Đà Nẵng là địa phương có tần suất khám chữa bệnh nội trú cao nhất cả nước, 36 bệnh nhân vào điều trị nội trú/100 thẻ, tiếp theo đó là Quảng Ninh, Phú Thọ, trong khi đó trung bình cả nước chỉ khoảng 17 – 18 bệnh nhân nội trú/100 thẻ bảo hiểm y tế, ông Phúc cho biết, các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long có xu hướng chỉ định người bệnh dùng thuốc ngắn ngày nên bệnh nhân đi lại nhiều ngày và điều trị ngoại trú tăng lên. Miền Bắc thì ngược lại, đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú cho đỡ phải đi lại, tần suất khám chữa bệnh nội trú tăng nhiều.

Đà Nẵng chỉ cần giảm tần suất nội trú còn 0,2% (20 bệnh nhân điều trị nội trú/100 thẻ bảo hiểm y tế), trong một năm sẽ giảm chi được 400 tỷ đồng, ông Phúc cho hay.

Nhóm giải pháp được ông Phúc đưa ra để giải quyết tình trạng trên là phải hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở khám chữa bệnh.

Thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn, giảm đi các chỉ định bất hợp lý, thực hiện việc khoán cho các bệnh viện.

Đồng thời, tăng cường khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại y tế cơ sở, giảm tỷ trọng khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, trung ương. Kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện./.