Gian lận trục lợi bảo hiểm y tế ngày càng tinh vi hơn

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chiều 29/8, ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, 7 tháng năm 2017 có trên 91 triệu lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 14,6% so với cùng kỳ năm trước với số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016.

Bình quân chi phí khám chữa bệnh là 570.987 đồng/lượt. Trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám chữa bệnh: Bình Phước 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa.

Bảo hiểm y tế từ chối thanh toán chi phí hơn 15 triệu hồ sơ

Trong chuẩn hóa danh mục dùng chung, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã từ chối 363.969 danh mục dịch vụ, chiếm 2,95% số đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh. Quá trình giám định danh mục vẫn có tình trạng chưa theo sát các văn bản hướng dẫn, đề nghị áp dụng các dịch vụ chưa được Bộ Y tế phiên tương đương. Việc điều chỉnh, bổ sung thông tin còn thiếu.

Thực hiện giám định tự động, trong 7 tháng, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã từ chối thanh toán chi phí của hơn 15 triệu hồ sơ.. Nguyên nhân chủ yếu do cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đúng việc chuẩn hóa thông tin danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế.

1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng 

Đáng chú ý, qua giám sát trên hệ thống chi phí khám chữa bệnh cho thấy 7 tháng năm 2017 có 1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng và số chi phí là 21 tỷ đồng.

732 bệnh nhân khám chữa bệnh từ 3 cơ sở y tế trở lên với số tiền là 10,8 tỷ đồng. Tần suất khám, chữa bệnh tại Bạc Liêu là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc; tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ (trung bình toàn quốc là 1,14 lần/thẻ).

Điển hình như bệnh nhân Tiền Văn B, mã thẻ BT2950100800533 khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền hơn 30 triệu đồng. Trong tháng 1/2017, bệnh nhân đi khám 8 lần, riêng ngày 3/1/2017, bệnh nhân khám tại 3 cơ sở.

Đặc biệt trong tháng 3/2017, bệnh nhân đi khám 17 lần. Một trường hợp khác là bệnh nhân Đoàn Công T, mã thẻ GD4750103400040 khám chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền gần 79,7 triệu đồng. Trong đó có 9 ngày bệnh nhân khám chữa bệnh có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã yêu cầu các địa phương thực hiện giám định trực tiếp theo đúng qui trình đối với các trường hợp trên, thu hồi các khoản chi không đúng và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.

Tình trạng ngày điều trị kéo dài cũng diễn ra ở nhiều nơi. Tại bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng, ngày điều trị nội trú bình quân cao hơn mức bình quân của các bệnh viện chuyên khoa đối với trường hợp sau sinh thường 5,9 ngày, trong khi mức chung của các bệnh viện phụ sản toàn quốc là 3,7 ngày.

Cung cấp thêm thông tin, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, số lượt khám chữa bệnh tăng nhanh. Theo thống kê 8 tháng có 104 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, nghĩa là chỉ trong vòng 1 tháng, đã tăng thêm 13 triệu lượt.

Mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp giám định quyết liệt để kiểm soát chi phí nhưng nếu tiếp tục đà này, Quỹ bảo hiểm y tế năm 2017 sẽ bội chi trên 10.000 tỷ đồng. Tình trạng gian lận trục lợi vẫn còn nguyên những hình thức cũ nhưng tinh vi hơn.

Ông Sơn cũng khẳng định Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017 cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố không phải là để “siết chi” mà để sử dụng nguồn tiền hiệu quả nhất./.