Điều chỉnh quy định chữa bệnh thông tuyến trong khám bảo hiểm y tế

Chính phủ đang trình Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và khắc phục các bất cập của quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tăng tỷ lệ khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cơ sở. Đồng thời, nâng cao chất lượng dịch vụ tại y tế cơ sở, hạn chế vượt cấp chuyên môn kỹ thuật, giảm quá tải cho tuyến trên. Tạo sự thuận lợi cho người dân trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, góp phần thúc đẩy sự phát triển của hệ thống y tế.

*Đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Theo dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi quy định về khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và không đúng tuyến (thông tuyến) được cập nhật theo cấp chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023. Bỏ thủ tục chuyển tuyến đối với một số trường bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo..., được lên thẳng cấp chuyên môn cao để giảm thủ tục, tạo thuận lợi, giảm chi tiền túi cho người dân, tiết kiệm chi phí cho quỹ.

Ông Nguyễn Tất Thao, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, trước đây, theo quy định cũ, tuyến chuyên môn kỹ thuật là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Tuy nhiên, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, không còn tuyến khám, chữa bệnh nữa mà sẽ phân thành 3 cấp, gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu, nên phải sửa đổi lại quy định trong Luật Bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, điều chỉnh lại quy định về việc khám bệnh, chữa bệnh thông tuyến. Theo quy định của luật hiện hành, đang có thông tuyến huyện nội tỉnh và thông tuyến bệnh viện huyện toàn quốc, thông tuyến bệnh viện tuyến tỉnh trong điều trị nội trú. Tuy nhiên, hiện nay tuyến không còn và sẽ đổi thành cấp, do đó phải điều chỉnh lại là cơ sở khám, chữa bệnh nào thuộc cấp cơ bản sẽ được khám, chữa bệnh thông tuyến huyện toàn quốc, thông tuyến tỉnh toàn quốc để tương xứng, đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Dự thảo sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế điều chỉnh phù hợp việc đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu, y tế cơ sở và một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh cơ bản.

Dự thảo luật cũng điều chỉnh tỷ lệ chi trả điều trị nội trú, ngoại trú đối với một số trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản để khắc phục các bất cập thông tuyến tỉnh hiện hành, khuyến khích người dân điều trị tại cấp cơ bản. Theo đó, người bệnh được tự đến cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cơ bản hoặc chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục bệnh, kỹ thuật quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và ngoại trú.

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và các cơ sở thuộc cấp khám, chữa bệnh cơ bản đã được cấp có thẩm quyền phân tuyến huyện trước ngày 1/1/2025 thì được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nội trú và ngoại trú theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng (thông tuyến huyện hiện nay).

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản (trừ các trường hợp trên); các cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu đã được cấp có thẩm quyền phân tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025 thì từ thời điểm này, được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (thông tuyến tỉnh hiện nay); từ ngày 1/7/2026, được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú và 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng.

Ngoài các trường hợp trên, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu (thông tuyến trung ương hiện nay).

* Giới hạn những bệnh được phép thông tuyến

Bộ Y tế đánh giá, quy định trên sẽ giảm bớt gánh nặng của ngân sách Nhà nước để đầu tư cho hoạt động chống quá tải của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng như cho việc giải quyết các hậu quả của việc giảm tỷ lệ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở y tế cơ sở. Nâng cao hiệu quả sử dụng cơ sở vật chất, trang thiết bị đã được đầu tư cho trạm y tế xã nhiều năm qua, tránh lãng phí. Tăng nguồn thu cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu, y tế cơ sở. Giảm tình trạng quá tải ở tuyến trên có thể giúp tiết kiệm chi phí nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị.

Việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến y tế cơ sở sẽ giúp quản lý tốt sức khỏe của người dân và quản lý tốt các bệnh mạn tính. Qua đó, giảm thiểu chi phí Quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả cho các biến chứng của bệnh được xem là hậu quả của việc quản lý kém ở tuyến cơ sở. Ví dụ, bệnh đái tháo đường tuýp 2, chi phí Quỹ bảo hiểm y tế đã phải chi trả năm 2017 cho việc điều trị các biến chứng của bệnh lên đến 435 triệu đô la Mỹ/năm. Mỗi ca bệnh ung thư gan tốn khoảng 200-300 triệu đồng/năm.

Bên cạnh đó, tiết kiệm chi điều trị nội trú không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật ở tuyến trên với chi phí cao, đặc biệt là tiền giường, dịch vụ kỹ thuật, thuốc.  Tăng mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và từ đó giảm các chi phí đi lại, chờ đợi để được cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.  Giảm chi phí đồng chi trả của người bệnh, từ đó giảm tỷ lệ chi tiền túi.

Tuy nhiên, theo bà Nguyễn Hoàng Bảo Trân, đại biểu Quốc hội tỉnh Bình Dương, cần xác định những trường hợp điều trị nội trú được phép thông tuyến tỉnh nhằm giới hạn những bệnh được phép thông tuyến, đảm bảo sự sàng lọc và điều trị hiệu quả từ cơ sở, hạn chế tình trạng quá tải tại các cơ sở y tế tuyến trên, từ đó nâng cao chất lượng khám, điều trị chuyên sâu và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc cấp khám, chữa bệnh cơ bản, chuyên sâu.

Còn theo đại biểu Quốc hội tỉnh Thái Bình Trần Khánh Thu, cần giữ nguyên phạm vi hưởng như lộ trình thông tuyến, khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế hiện nay đối với đối tượng bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo, tăng mức hưởng điều trị nội trú ở các tuyến chuyên sâu và không mở phạm vi điều trị ngoại trú, nhưng điều chỉnh bổ sung quy định giao Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành định nghĩa bệnh hiếm và danh mục bệnh hiểm nghèo. Bệnh hiếm được sử dụng giấy chuyển tuyến một lần, dùng trọn quá trình điều trị chứ không phải có thời hạn trong 1 năm tài chính như hiện nay và tiếp tục tăng cường củng cố năng lực cho hệ thống y tế cơ sở để có thể thực hiện điều trị cấp thuốc điều trị ngoại trú cho một số bệnh mãn tính đồng nhất trên các cấp chuyên môn ở các cơ sở y tế, giải quyết triệt để các bức xúc trong cấp giấy chuyển viện.

“Người bệnh nếu được chẩn đoán ung thư tại Bệnh viện K rồi thì tiếp tục nhập điều trị chứ không phải hướng dẫn người bệnh về tuyến dưới để xin giấy chuyển viện như hiện nay”, bà Thu nói.