Giải quyết vướng mắc trong thanh toán giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trước những vướng mắc giữa Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện thanh quyết toán bảo hiểm y tế, UBND tỉnh Thanh Hóa đã chủ trì cuộc họp giữa 2 ngành Y tế và Bảo hiểm để giải quyết những bất cập liên quan.

Giải quyết vướng mắc trong thanh toán giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ảnh minh họa: TTXVN.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh cần khẩn trương thực hiện cấp đủ 80% số kinh phí tạm ứng chi cho công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định để các cơ sở y tế có nguồn đảm bảo duy trì các hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, ổn định xã hội và thực hiện đúng chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước trong nhiệm vụ đảm bảo an sinh xã hội.

Ngành Bảo hiểm xã hội phối hợp với ngành Y tế thực hiện chuẩn hóa chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám chữa bệnh theo đúng quy định của Bộ Y tế; vận dụng hợp lý trong việc thanh toán giá dịch vụ y tế tại các cơ sở có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đúng quy định pháp luật tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội được từ chối thanh toán những dịch vụ y tế kê khai, chỉ định không hợp lý, thiếu căn cứ theo quy định.

Sở Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh giải quyết ngay việc tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định hiện hành; đảm bảo duy trì việc cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân, không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm... và đảm bảo các hoạt động có liên quan của các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh được diễn ra bình thường.

Sở Y tế có trách nhiệm tăng cường quản lý và chủ động kiểm soát công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, hạn chế các chỉ định không đúng, không cần thiết, tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế từ các dịch vụ khám, chữa bệnh; đảm bảo thực hiện nghiêm túc quy trình quản lý trong vận hành trang thiết bị y tế, sử dụng vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm theo đúng quy định hiện hành.

Ngoài ra, 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội Thanh Hóa sẽ thống nhất dự thảo báo cáo, đề xuất gửi Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Chính phủ những nội dung vướng mắc vượt thẩm quyền; đề xuất các giải pháp khắc phục, các kiến nghị xem xét những nội dung từ chối thanh toán nhưng chưa đủ cơ sở pháp lý và chưa phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở y tế, cũng như bất cấp trong thực hiện các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Vướng mắc giữa Bảo hiểm xã hội và ngành Y tế tỉnh liên quan đến việc ngành Bảo hiểm không thanh toán giá dịch vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2015 và 9 tháng đầu năm 2016 cho các cơ sở khám chữa bệnh ở Thanh Hóa đã diễn ra từ cuối năm 2016.

Theo báo cáo của ngành Bảo hiểm, việc chi vượt quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh Thanh Hóa đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực tiếp kiểm tra, rà soát; Bảo hiểm xã hội Thanh Hóa tiếp tục kiểm tra, rà soát và thông báo số tiền mà Bảo hiểm xã hội sẽ xuất toán (không được bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh) là 244,8 tỷ đồng.

Nhưng theo báo cáo của Sở Y tế Thanh Hóa, số chi phí không được chấp nhận thanh toán tính đến hết tháng 9/2016 tại các cơ sở y tế trong toàn tỉnh là 382,7 tỷ đồng và toàn bộ số chi phí này đã được các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa chi trả cho người bệnh trong quá trình khám, chữa bệnh.

Cũng theo ngành y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh chưa viện dẫn được các căn cứ pháp lý cũng như chưa được sự đồng thuận của các cơ sở khám chữa bệnh nhưng vẫn đơn phương không chấp nhận thanh toán số kinh phí đã chi trả cho người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh.

Ngoài ra, có những khoản xuất toán không hợp lý, chưa sát với thực tế và không phù hợp với yêu cầu chuyên môn trong quá trình thực hành khám chữa bệnh như: Ngành y tế cho rằng, việc khám, chẩn đoán bệnh và chỉ định điều trị đều do các bác sĩ đã được đào tạo có văn bằng chứng nhận chuyên môn và có chứng chỉ hành nghề, thực hiện trong phạm vi cho phép, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều tuân thủ theo quy chế chuyên môn của Bộ Y tế.

Việc Bảo hiểm xã hội khẳng định có hay không lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc phải do hội đồng chuyên môn kết luận. Trên thực tế, hơn nửa năm nay, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Thanh Hóa vẫn đang loay hoay duy trì hoạt động chuyên môn trong tình trạng thiếu kinh phí hoạt động.

Còn Bảo hiểm xã hội lại cho rằng, điều làm khó các nhân viên giám định bảo hiểm y tế chính là tranh cãi về việc chỉ định thế nào cho hợp lý. Bác sĩ nói bệnh này phải chụp, chiếu, phải dùng thuốc này thuốc kia mới đúng, các giám định viên có thể nhìn thấy lạm dụng trong đơn chỉ định đó nhưng tìm được các bằng chứng để chứng minh họ lạm dụng rất khó khăn.

Bên cạnh đó, phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh chưa hoàn thiện nên không quản lý được việc người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở khác nhau, dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế...

Trước đó, hồi tháng 8/2016, Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa đã chỉ đạo các ngành liên quan triển khai việc thanh tra, kiểm tra, rà soát các cơ sở y tế có bội chi quỹ Bảo hiểm y tế, qua đó đánh giá thực trạng và nguyên nhân bội chi quỹ Bảo hiểm y tế.

Việc thanh, kiểm tra này chưa phát hiện được những vi phạm về chính sách bảo hiểm y tế, luật bảo hiểm y tế và quy định pháp luật tại các cơ sở đã thanh tra, kiểm tra. Những biểu hiện nghi ngờ lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiệm y tế đã được chỉ rõ và ngăn chặn kịp thời.

UBND tỉnh Thanh Hóa, 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh cũng đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo và yêu cầu triển khai giám định công khai, minh bạch trong quá trình thực hiện thanh toán giá các dịch vụ y tế trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.

Tuy nhiên, trong quá trình thực thi nhiệm vụ, mỗi ngành đều có những vướng mắc chưa được giải qmuyết dứt điểm, chưa thống nhất, thiếu thực tiễn...

Bảo hiểm y tế được xem là một trong những trụ cột chính về an sinh xã hội và lợi ích mang lại từ chiếc thẻ này là rõ ràng. Hy vọng với những động thái quyết liệt của UBND tỉnh Thanh Hóa, những vướng mắc trong thanh toán giá dịch vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế sẽ được giải quyết dứt điểm để người dân có thể yên tâm mỗi khi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế./.