Nằm viện không đúng tuyến vẫn được thanh toán BHYT

Kể từ ngày 1/1/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.

Ông Khánh An đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Trung tâm y tế phường. Vừa qua ông đi chữa bệnh nội trú tại Viện Y Dược dân tộc TPHCM.

Ông được biết có quy định thông tuyến mới từ tháng 1/2021, nhưng khi ông nộp thẻ BHYT điều trị nội trú thì vẫn được yêu cầu phải có giấy chuyển tuyến.

Ông An hỏi, trường hợp của ông điều trị nội trú có được thông tuyến BHYT không hay vẫn cần phải có giấy chuyển tuyến? Nếu được thông tuyến mà cơ sở khám chữa bệnh không chấp nhận thẻ BHYT thì liên hệ cơ quan nào để được hỗ trợ?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam trả lời như sau:

Tại Điểm b Khoản 3 và Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi quy định kể từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.

Tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Do đó, nếu ông tự đến khám chữa bệnh tại Viện Y Dược học dân tộc (là cơ sở y tế tuyến tỉnh, công lập), có chỉ định vào điều trị nội trú thì vẫn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của ông, quỹ BHYT không chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.

Tuy nhiên phần chi phí cùng chi trả của người bệnh (nếu có) không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và ông không được miễn chi phí cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp ông đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Trường hợp cơ sở y tế không chấp nhận thẻ BHYT của ông, đề nghị ông yêu cầu Bệnh viện giải thích rõ lý do. Trường hợp không thỏa đáng, đề nghị ông liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) quận, huyện trên địa bàn cơ sở y tế để được hỗ trợ./.