Trục lợi trong lĩnh vực y tế: Nguyên nhân do đâu?

Trước những con số bất thường liên quan đến mua sắm thiết bị khám, chữa bệnh và sửa dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), Thủ tướng Chính phủ yêu cầu, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tiếp tục thực hiện kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi trục lợi.

* Phát hiện nhiều hành vi trục lợi trong lĩnh vực y tế

- Lạm dụng Quỹ BHYT

Trong năm 2016, sau khi hoàn thành việc kết nối các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc với Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH các tỉnh đã tập trung giám định danh mục dịch vụ y tế và hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh chuẩn hóa danh mục trên phần mềm bệnh viện, liên thông dữ liệu để thực hiện thí điểm giám định điện tử trong quý IV-2016.

Đánh giá về hiệu quả triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT trong những tháng đầu năm 2017, tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5-2017 (ngày 23-5), Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc (BHXH Việt Nam) Dương Tuấn Đức cho biết, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Theo thống kê, trong 4 tháng đầu năm 2017, Hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối hơn 10% hồ sơ đề nghị thanh toán, với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán hơn 9,7 tỷ đồng.

Đặc biệt, thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, cũng phát hiện những con số bất thường về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tần suất khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT.

Cụ thể, về tần suất khám chữa bệnh, việc kết nối và liên thông dữ liệu đã giúp phát hiện, thống kê nhiều "kỷ lục" về số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong 4 tháng đầu năm, có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên, với 160.374 lượt. Trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, Tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên, với số tiền hơn 7,7 tỷ đồng; cá biệt có trường hợp bệnh nhân đã đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế.

Về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật, có rất nhiều cơ sở khám chữa bệnh chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, thậm chí là chia nhỏ và đặt tên thành các dịch vụ khác nhau nhằm tăng chi phí để được bảo hiểm thanh toán. Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, ở Nghệ An, có bệnh nhân được bệnh viện gửi chi phí thanh toán trám chân răng với số lượng 24 cái trong một lần chữa răng. Cũng bệnh viện này, một bác sĩ một ngày nội soi tai mũi họng cho 150 bệnh nhân; nhiều bệnh viện thường xuyên khám 100 bệnh nhân với mỗi bàn khám bệnh trong một buổi, trong khi đó, quy định chỉ cho phép một bàn khám 35 bệnh nhân/buổi khám, tối đa là 45 bệnh nhân. Ông Phúc khẳng định, nếu thực tế khám như vậy thì chất lượng sẽ không thể đảm bảo và người bệnh phải hứng chịu những thiệt thòi.

Cơ quan chức năng còn chỉ ra một số trò “ảo thuật” được các bệnh viện áp dụng với vật tư y tế như thống kê thanh toán các loại thuốc, dịch truyền, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật hay sử dụng vật tư y tế như găng tay, kim châm cứu… ít hơn so với định mức và đề xuất thanh toán…

- Lãng phí trong việc mua sắm thiết bị khám, chữa bệnh

Ngày 22-5-2017, trong ngày làm việc đầu tiên của kỳ họp thứ 3 Quốc hội khóa XIV, Báo cáo chuyên đề về công tác đầu tư, mua sắm, quản lý và sử dụng trang thiết bị y tế năm 2015 do Kiểm toán Nhà nước công bố cho thấy, có hàng nghìn trang thiết bị y tế trị giá hàng trăm tỷ đồng phải đắp chiếu.

Cụ thể qua kiểm toán tại 11 tỉnh, thành phố đã cho thấy có tới 1.225 trang thiết bị hỏng hoặc hiệu quả sử dụng thấp với giá trị mua sắm trên 371 tỷ đồng. Thậm chí có nhiều thiết bị được đầu tư mới nhưng chưa đưa vào sử dụng hoặc mới đưa vào sử dụng đã hỏng.

Đặc biệt số trang thiết bị hỏng không khắc phục được lên tới 649 thiết bị với giá trị xấp xỉ 69 tỷ đồng; hỏng chưa được sửa chữa 120 thiết bị và có tới 456 thiết bị được mua về với giá trị trên 150 tỷ đồng nhưng rất ít sử dụng hoặc chỉ để trưng bày.

Kiểm toán Nhà nước còn phát hiện việc phê duyệt giá kế hoạch đấu thầu giữa các bệnh viện hầu hết là vênh nhau, chênh lệch rất lớn cho một loại vật tư, hóa chất của cùng một nhà cung cấp.

* Xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi

Mặc dù tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang cho thấy xu hướng ngày càng tăng nhưng cho đến nay chưa ghi nhận một trường hợp nào bị xử phạt vì những vi phạm trong lĩnh vực BHYT.

Theo ông Dương Tuấn Đức, nguyên nhân của thực trạng này xuất phát chính từ một số bất cập trong cơ chế chính sách hiện nay. Cụ thể như việc đang duy trì chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo phí dịch vụ, khiến các cơ sở y tế hình thành ý thức càng "nỗ lực" tăng thêm chỉ định nhiều thì càng được chi trả nhiều. "Mặt trái" của chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến khám, chữa bệnh, kể cả khi người có thẻ BHYT không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thật sự.

Để tăng cường kiểm soát quỹ khám, chữa bệnh BHYT, ngăn chặn trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế, có chế tài để BHXH Việt Nam được tạm dừng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Tới đây, BHXH Việt Nam sẽ cùng với Bộ Công an tổng kết 5 năm công tác phối hợp, đưa ra các chế tài phù hợp cho các hành vi vi phạm.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh, một giải pháp được BHXH Việt Nam đặc biệt chú trọng trong giai đoạn hiện nay là tăng cường hơn nữa hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện BHYT điện tử. Bên cạnh đó là giao dự toán kinh phí khám, chữa bệnh 2017 dựa trên số thực thu BHYT cho từng địa phương, tăng quyền chủ động của cơ sở khám, chữa bệnh, Sở Y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng Quỹ, và chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Phó Tổng Giám đốc tin tưởng, với sự ủng hộ và đồng thuận của cả hệ thống chính trị đã tạo nên thành công trong phát triển đối tượng tham gia BHYT, sẽ là động lực để BHXH Việt Nam tiếp tục làm tốt công tác kiểm soát chi phí, đảm bảo tính bền vững của quỹ BHYT.

Trước thực trạng trên, Thủ tướng Nguyễn Xuân Phúc yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam kiểm tra thông tin liên quan đến việc mua sắm thiết bị khám, chữa bệnh và báo cáo trước ngày 15-6-2017. Đồng thời, Thủ tướng cũng yêu cầu, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam tiếp tục thực hiện kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế./.