Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Sinh viên Nguyễn Đăng Phát đang học năm thứ nhất đại học. Vào tháng 11/2020, sinh viên bị tai nạn, mặc dù lúc đó có thẻ BHYT rồi nhưng trường vẫn chưa cấp và sinh viên đã phải nộp tiền viện phí.

Sinh viên Phát hỏi, hiện sinh viên đã được cấp thẻ BHYT thì có được thanh toán BHYT khoản viện phí này không?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:

Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT quy định để được hưởng đầy đủ chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT, người tham gia BHYT phải đến đúng nơi đăng ký KCB ban đầu trên thẻ BHYT và xuất trình đầy đủ Thẻ BHYT cùng Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

Tuy nhiên, nếu thời điểm nhà trường chưa phát thẻ BHYT mà sinh viên Phát đi KCB thì được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH trong các trường hợp như sau:

- KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:

+ Ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;

+ Nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB tại cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB nội trú;  

Như vậy, nếu sinh viên Phát thuộc 1 trong các trường hợp nêu trên thì đề nghị chuẩn bị hồ sơ gồm các giấy tờ sau đây mang đến cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú để được hướng dẫn thủ tục:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.