Những bất cập trong thông tuyến khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Trong thời gian qua, việc thực hiện quy định về thông tuyến bảo hiểm y tế đã có tác động tích cực đối với cả người bệnh và các cơ sở y tế; đồng thời tạo động lực góp phần thúc đẩy phát triển, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam. Tuy nhiên, việc này cũng gây ra một số hệ lụy chưa tốt đòi hỏi phải có những giải pháp hiệu quả để khắc phục.

* Nhiều tác động tích cực

Thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là người có BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện nhất từ tuyến huyện trở xuống trên địa bàn tỉnh hoặc tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn toàn quốc mà không cần phải đến nơi khám chữa bệnh ban đầu.

Quy định này bắt đầu được thực hiện từ ngày 1-1-2016. Sau hơn một năm, việc thực hiện quy định về thông tuyến BHYT (từ 1-1-2016) đã có tác động tích cực đối với cả người bệnh và các cơ sở y tế; đồng thời tạo động lực góp phần thúc đẩy phát triển, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam.

Cụ thể, thông tuyến tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh tốt hơn để được hưởng các dịch vụ tốt hơn. Người dân sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, ở xã đảo, huyện đảo được khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển viện.

Thông tuyến cũng góp phần đổi mới cung cách phục vụ, tăng cường đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút người bệnh, đặc biệt là đối với cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện.

Bên cạnh đó, thông tuyến cũng làm tăng mức độ hấp dẫn của chính sách BHYT, thu hút người dân tham gia, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân.

Trên thực tế, theo số liệu thống kê của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2016, mặc dù tần suất khám chữa bệnh chung vẫn tương đối ổn định (1,89 lần/người/năm so với năm 2015 là 1,85 lần/người/năm ) nhưng tần suất khám, chữa bệnh bằng BHYT tại các cơ sở tuyến huyện đã tăng lên gần 20% so với năm 2015. Trong đó, cơ sở khám chữa bệnh nào có chất lượng tốt thì thu hút được nhiều người đến khám hơn.

Cũng trong năm 2016, tổng số người tham gia BHYT đã tăng 8,3% so với 2015, đạt xấp xỉ 76 triệu người, bao phủ 81,7% dân số. Trong đó, số người tham gia BHYT theo hộ gia đình đạt 11,5 triệu người, tăng 37,4% so với năm 2015.

* Một số bất cập cần khắc phục

Bên cạnh những tác động tích cực, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng chỉ ra nhiều bất cập khi thực hiện quy định thông tuyến, nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày càng gia tăng. Một số cơ sở y tế có những biểu hiện tiếp thị trong khám chữa bệnh, nhằm thu hút người đến khám như: tặng quà khuyến mại, tặng vé xe ô tô, chỉ định tăng các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, các loại thuốc đắt tiền…; Một số bệnh viện tuyến tỉnh đã xin xuống tuyến huyện để được áp dụng quy định thông tuyến.

Bên cạnh đó, xuất hiện tình trạng nhiều người có bảo hiểm đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc. Theo số liệu thống kê của BHXH, từ tháng 7-2016 đến tháng 2-2017, có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh từ 2 lần trở lên mỗi tháng; 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Thậm chí, có trường hợp đi khám, lấy thuốc đến trên 300 lần ở 23 nơi trong 8 tháng (ở TP Hồ Chí Minh) hay đi khám 160 lần tại 20 cơ sở khác nhau chỉ trong 3 tháng cuối năm 2016.

Việc thông tuyến cũng làm giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã (năm 2016 giảm 14,1% so với năm 2015). Điều này không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh đồng thời gây quá tải tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện.

Riêng về việc bội chi quỹ BHYT (năm 2016 bội chi 5.130 tỷ đồng), theo TS. Nguyễn Văn Tiên, nguyên Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội, nếu coi tổng các nguyên nhân gây tăng chi quỹ BHYT năm 2016 so với năm 2015 là 100% thì: 51% là do tăng giá dịch vụ y tế; 20% do tăng số người tham gia BHYT; 16% do các tác động tăng giá thuốc, tăng chỉ định; chỉ có 13% do tác động của thông tuyến. Do đó, nguyên nhân chính của việc tăng chi quỹ BHYT là do điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Việc thông tuyến thực hiện cùng với thời điểm áp dụng giá dịch vụ y tế điều chỉnh nên đã gây ra dư luận không đúng về thông tuyến khám, chữa bệnh.

* Nâng cao hiệu quả quản lý

Phát biểu tại Phiên họp toàn thể Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội sáng 1-3-2017 về vấn đề trên, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh, thông tuyến là chủ trương đúng đắn vì quyền lợi của người dân. Lần đầu chúng ta thực hiện nên có không ít khó khăn, có xuất hiện hiện tượng tiêu cực nhưng không vì thế mà làm lùi quyết tâm thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện.

Bàn về giải pháp để đẩy lùi những tác động tiêu cực, Bộ trưởng Bộ Y tế, bà Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, cần tăng cường cho y tế cơ sở, đổi mới về phương thức hoạt động, cơ chế tài chính, đầu tư cơ sở hạ tầng và đào tạo nguồn nhân lực; tăng cường hơn hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu và dự phòng, quản lý hồ sơ cá nhân và mô hình bác sỹ gia đình… Như vậy, mới có thể tạo phân tuyến tốt.

Theo Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh, ứng dụng công nghệ thông tin là vấn đề sống còn để quản lý, giám định bảo hiểm y tế, hạn chế trục lợi, thực hiện tốt việc quản lý Quỹ bảo hiểm y tế.

Đồng quan điểm trên, TS. Nguyễn Văn Tiên kiến nghị, cần tăng cường giám định điện tử, ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện BHYT; thường xuyên kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT và nghiên cứu, đề xuất sửa đổi quy định về giám định trong Luật BHYT để quản lý hiệu quả hơn quỹ BHYT. Bên cạnh đó, Bộ Y tế cần có biện pháp xử lý mạnh đối với cơ sở y tế cố tình lạm dụng quỹ BHYT.

Phát biểu tại phiên họp, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam đã đề cập đến một số giải như: tin học hóa trong ngành y tế: các bệnh viện phải thực hiện tin học hóa để nhập dữ liệu đầu vào, cập nhật vào hệ thống giám định bảo hiểm của BHYT Việt Nam; lấy cơ sở, lấy dự phòng làm gốc: thời gian qua, y tế cơ sở, y tế dự phòng có tiến bộ nhưng khá chậm so với bên điều trị, chuyên sâu. Vì vậy, Chính phủ xác định phải tập trung vào y tế dự phòng và y tế cơ sở.

Phó Thủ tướng chỉ đạo, Bộ Y tế, Bảo hiểm y tế Việt Nam cùng các bộ, ngành cần tích cực ban hành kế hoạch thực hiện quản lý sức khỏe cho từng người dân, chăm sóc sức khỏe toàn dân và BHYT toàn dân./.