Trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế: * Bài 1: Muôn hình vạn trạng

Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đã chết để đi khám, chữa bệnh; đẻ thường, đẻ mổ sau 5 tháng lại đẻ thường, đẻ mổ; đã ra viện nhưng vẫn có trong danh sách thanh toán tiền giường những ngày sau đó… muôn kiểu trục lợi bảo hiểm y tế diễn ra thời gian qua, từ người bệnh và từ cả chính các cơ sở, nhân viên y tế.

Nguyên nhân do đâu và giải pháp nào để ngăn chặn tình trạng trên? Phóng viên TTXVN thực hiện chùm ba bài viết: "Trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế", nhận diện rõ hơn vấn đề này.

Bài 1: Muôn hình vạn trạng

Trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế, câu chuyện không mới nhưng chưa có hồi kết. Rất nhiều thủ đoạn trục lợi, lạm dụng Quỹ Bảo hiểm y tế đã được Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) phát hiện.

*Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người chết để đi khám, chữa bệnh

Một trong những hiện tượng điển hình được Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phát hiện là tình trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám, chữa bệnh. Hiện tượng trên thường chỉ được phát hiện khi có vấn đề bất thường. Cơ quan này chỉ ra rằng, có trường hợp đẻ thường, đẻ mổ, sau đó 5 tháng lại đẻ thường hoặc đẻ mổ. Có trường hợp đã cắt toàn bộ tử cung nhưng vẫn đẻ được (Việt Nam chưa thực hiện được kỹ thuật cấy ghép tử cung và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định bệnh nhân chưa thực hiện kỹ thuật này).

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến cho biết, thông qua công tác giám định, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phát hiện trường hợp phẫu thuật cắt toàn bộ một tạng hai lần, lần thứ nhất cắt toàn bộ dạ dày, 5 tháng sau lại cắt toàn bộ dạ dày một lần nữa. Ngoài ra, còn có nhiều kiểu trục lợi khác như phẫu thuật Phaco hai lần trên cùng một mắt, trong một thời gian ngắn; trùng thời gian khám, chữa bệnh tại hai cơ sở y tế. Sử dụng thẻ của người đã chết hoặc mượn thẻ của người khác đi khám, chữa bệnh …

"Chúng tôi đã có báo cáo Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế về tình trạng mượn thẻ bảo hiểm y tế, trong đó có rất nhiều trường hợp nực cười, đó là mượn thẻ của chị để đi khám. Sau đó, em (người đi khám bệnh, người mượn thẻ) chết. Chị gái đã cho em mượn thẻ. Không chỉ cho một người mượn mà cho hai người mượn nên trùng lần khám này với lần khám kia", ông Đức thông tin.

Đặt câu hỏi "trách nhiệm, lỗi tại ai", ông Dương Tuấn Đức cho rằng, cơ sở y tế phải kiểm tra đủ thông tin, trong y tế có "3 kiểm tra, 5 đối chiếu" và pháp luật có quy định phải đối chiếu thông tin cá nhân với thông tin thẻ bảo hiểm y tế xem có đúng người đi khám, chữa bệnh không. Tuy nhiên, việc đó gần như bị bỏ qua trong những trường hợp này.

* "Nghề đi khám bệnh"

Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến đã chỉ ra hiện tượng "tham nhũng vặt" từ phía người bệnh. Có tình trạng một người đi khám, chữa bệnh từ vài chục đến cả trăm lần trong một năm.

Năm 2019, kết quả rà soát cho thấy có 1,05 triệu người đi khám trên 20 lần, 5.134 người đi khám trên 100 lần, 27.602 người đi khám trên 50 lần, số tiền được thanh toán hơn 17 tỷ đồng. Năm 2021, con số này giảm đi, có 1.289 người đi khám trên 100 lần, 8.024 người đi khám trên 50 lần và 416.571 người đi khám trên 20 lần, với tổng số tiền 7,96 tỷ đồng. Đến năm 2022, các con số đều tăng vọt, có tới 667.982 người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám trên 50 lần, trên 583,2 nghìn người đi khám trên 20 lần. Tổng số tiền 11,9 tỷ đồng.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ra các cảnh báo và chính quyền địa phương đã vào cuộc. Sau đó, số người đi khám trên 50 lần, 100 lần trong một năm đã giảm đi đáng kể, nhưng số tiền tích lũy từ những người này mỗi năm lên đến hàng tỷ đồng. 7 tháng năm 2023, có 31 bệnh nhân đi khám bệnh trên 100 lần, 1.373 bệnh nhân đi khám trên 50 lần và 117 bệnh nhân khám trên 20 lần, số tiền thanh toán là 1,73 tỷ đồng.

"Họ có bệnh, thậm chí rất nhiều bệnh. Mỗi ngày chạy nhiều cơ sở y tế, đến phòng khám, bệnh viện huyện, tỉnh, thậm chí sang tỉnh khác, cho nên mới sinh ra một nghề mới, là nghề bị ốm, nghề đi khám bệnh", ông  Dương Tuấn Đức chua xót.

Theo ông, số lượng thuốc bệnh nhân dùng trong thời gian đi khám, chữa bệnh "đủ để ông ấy có thể ‘sang thế giới khác’, nhưng bác sỹ vẫn chỉ định". Đến mỗi một cơ sở y tế, bác sỹ lại chẩn đoán các bệnh khác nhau. Gần như cứ đến một cơ sở y tế nào lại sinh ra một bệnh mới, có người mắc đến 26 bệnh.

Giải thích điều này, ông Dương Tuấn Đức cho biết, có nhiều bệnh, bác sỹ mới chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng và chỉ định được thuốc cho người bệnh mà không sợ cơ quan Bảo hiểm Xã hội từ chối.

Ông Dương Tuấn Đức dẫn chứng trường hợp một bệnh nhân từ mùng 5/9/2022 đến mùng 4/8/2023, chưa tròn một năm, đã đi khám 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán 77 bệnh. Số tiền mà Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân này chỉ hơn 40 triệu đồng, nhưng được kê tới 155 loại thuốc uống. Mỗi cơ sở y tế lại kê một đơn thuốc.

Sở dĩ có những tình huống trớ trêu như trên là do các quy định về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế thiếu chặt chẽ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng. Nhiều đối tượng không phải đồng chi trả. Nhiều người, kể cả bệnh nhân và người cung cấp dịch vụ y tế, tìm cách "lách luật" để lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Theo quy định hiện hành, kết cấu chi phí tiền lương, phụ cấp đặc thù của nhân viên y tế vào giá dịch vụ y tế. Trong tiền khám bệnh và tiền giường, có 55% là tiền lương và tiền công. Trong dịch vụ kỹ thuật, chỉ có 15% là tiền lương và tiền công. Khám nhiều, bệnh nhân nằm viện lâu, nhân viên y tế được nhiều lương. Chính vì vậy, số lượt khám và số tiền giường từ năm 2017 đến nay tăng lên "phi mã". Có những cơ sở y tế quy định cho bệnh nhân vào điều trị nội trú khi bệnh nhân ở xa, ngoại tỉnh, hoặc không có chỗ ở, cho dù họ đến thực hiện các kỹ thuật đơn giản, chỉ cần điều trị ban ngày.

Ông Dương Tuấn Đức nêu câu chuyện ở Gia Lai, có nhà hết thời vụ, 4 người trên cùng một xe máy đến bệnh viện nằm một tuần, phòng điều hòa, được hỗ trợ tiền ăn, tiền thuốc, chăm sóc y tế, như đi nghỉ dưỡng, nên có hiện tượng nhiều người lũ lượt kéo nhau đi. Ông Dương Tuấn Đức cảnh báo "vậy là Quỹ Bảo hiểm y tế đang dần dần biến thành quỹ tình thương, quỹ bảo trợ khi cung cấp cả dịch vụ giống như hỗ trợ lưu trú cho các bệnh nhân ở xa".

Tình trạng này khá phổ biến, nhưng không kiểm soát được, bởi hiện không có chế tài quy định không được đi khám, không cho điều trị nội trú nếu không cần thiết, không có tiêu chuẩn quy định khi nào được vào điều trị nội trú.

Bộ Y tế ban hành Chỉ thị số 20/CT-BYT, yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và điều trị nội trú nhưng từ năm 2020 đến nay vẫn nằm trên giấy và gần như không cơ sở y tế nào có thể đưa ra tiêu chuẩn./.

>>> Bài 2: Tham nhũng vặt, thất thoát lớn