Trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế: * Bài 3: Giải pháp nào chặn đứng?

Tuy nhiên, Quỹ Bảo hiểm y tế đang được coi như một "quỹ bảo trợ xã hội", không chỉ chăm sóc y tế mà còn chăm sóc cả về vật chất, tinh thần, nơi ăn, chốn nghỉ của người bệnh…

Để chặn đứng tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế, cần phải xác định cho đúng mục tiêu của bảo hiểm y tế, có giải pháp tổng thể cả về chính sách, kỹ thuật và nghiệp vụ.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho rằng, bảo hiểm y tế phải đảm bảo các mục tiêu tiếp cận công bằng, sử dụng nguồn lực hợp lý, bảo vệ về tài chính cho người bệnh và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Người có bệnh được khám, chữa bệnh và được chi trả, điều trị đúng bệnh. Nguồn lực Quỹ bảo hiểm y tế có hạn, vì vậy, cần chi trả đúng quyền lợi của bệnh nhân được hưởng.

Ông Dương Tuấn Đức dẫn chứng, danh mục dịch vụ kỹ thuật thanh toán bảo hiểm y tế có 4 dịch vụ phẫu thuật robot được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2017, với mức từ 80 - 100 triệu đồng.

"Lúc đó, chỉ có Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện được kỹ thuật này. Khi trả lời phỏng vấn, các bác sỹ  cho biết những trường hợp con người làm được, robot cũng làm được. Có trường hợp, con người làm được mà robot không làm được. Chính vì vậy, nó là dịch vụ kỹ thuật có quy định điều kiện, chỉ trong một số trường hợp mới được chỉ định",  ông Dương Tuấn Đức nói .

Theo Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, trong khi phẫu thuật bằng robot chưa chắc bằng con người, số tiền chi trả cho dịch vụ kỹ thuật do robot thực hiện đó đáng lẽ ra có thể sử dụng phẫu thuật nội soi cho 4 người, nhưng tiền đó lại dùng chữa cho một người. Có đối tượng được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100%, nên dù có quy định điều kiện, người ta cũng vượt qua điều kiện đó.

Việc bảo vệ tài chính cho người bệnh là phải bảo vệ một cách hợp lý, thực chất. Hiện nay, việc bảo vệ đang theo cách: Quỹ Bảo hiểm y tế không có, không chi trả, người bệnh tự trả. Các cơ sở y tế không minh bạch phần thu riêng của người bệnh.

"Cơ sở y tế sẽ có 2 phiếu thu, một phiếu người bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả và cùng chi trả. Một phiếu thu khác là phần người bệnh tự trả, trong đó có những dịch vụ nằm trong phạm vi quyền lợi nhưng cơ sở y tế không minh bạch, không cung cấp", ông Dương Tuấn Đức cho hay.

Sửa đổi pháp luật về bảo hiểm y tế, xây dựng gói quyền lợi dựa trên chi phí - hiệu quả, là giải pháp cần thiết về mặt chính sách trong lúc này. Phương thức chi trả hiện nay là đếm dịch vụ trả tiền, đếm lần khám trả tiền. Chính vì vậy, có bệnh viện chỉ định phải khám nhiều, thực hiện nhiều kỹ thuật. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã kiến nghị nhiều lần với Bộ Y tế thay đổi phương thức thanh toán.

Thay vì trả theo từng dịch vụ, bệnh nhân mắc bệnh ruột thừa, cần phẫu thuật, sẽ xác định một khoản tiền trả trước. Bác sỹ sẽ lựa chọn dịch vụ, xét nghiệm, thuốc cần thiết để điều trị nhanh cho bệnh nhân. Thực hiện cơ chế chi trả theo hiệu suất đầu ra có kiểm soát "mềm": Khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất. Tổng mức thanh toán, dự toán chính là những công cụ về kiểm soát dựa vào hiệu suất đầu ra, đánh giá chất lượng của từng cơ sở y tế.

Bên cạnh đó, cần kiểm soát việc tuyến và thông tuyến, có đầy đủ chế tài một cách nghiêm minh để xử lý các hành vi vi phạm; định giá dịch vụ "đúng, đủ" và quy định những định mức bắt buộc phải tuân thủ, nâng cao vai trò của cơ quan Bảo hiểm xã hội trong việc "mua dịch vụ y tế".

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã nhiều lần kiến nghị về việc cơ quan này phải có quyền đàm phán khi ký hợp đồng với cơ sở y tế, để lựa chọn cho người bệnh những dịch vụ tốt nhất, nhưng không có quy định. Cơ quan Bảo hiểm Xã hội cũng không được phép đơn phương tạm ngừng hợp đồng hay dừng hợp đồng cho dù một số bệnh viện có hành vi vi phạm, thậm chí là bị xử lý hình sự mang tính hệ thống. Trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế xảy ra ở Bệnh viện Da liễu tỉnh Nghệ An, hiện nay, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vẫn chưa chấm dứt được hợp đồng khám, chữa bệnh, phải chờ ý kiến Sở Y tế, Bộ Y tế.

Về giải pháp kỹ thuật, cơ quan chức năng cần ban hành đầy đủ, rõ ràng các hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, sử dụng thuốc cho từng bệnh là cần thiết nhất, trong trường hợp nào được sử dụng các thuốc có hiệu quả cao hơn, các thuốc nhóm biệt dược gốc đắt tiền. Quy trình kỹ thuật cần được ban hành để bắt buộc cơ sở y tế phải tuân thủ. Đồng thời, có cơ chế đánh giá thực chất chất lượng dịch vụ.